תביעת רשלנות רפואית בגין אי תיעוד של הרישום הרפואי

בדרך כלל כאשר דנים במקרים של רשלנות רפואית, המקרים הנידונים נסובים סביב רשלנות רפואית מסוג של אבחון לקוי או שגוי, הגשת טיפול רשלני, היעדר מעקב תקין אחר חולה בזמן הטיפול או לאחר הטיפול ועוד.

כמו כן, במקרים רבים התביעות שמוגשות בגין מקרים של רשלנות רפואית עוסקות במקרים של רשלנות רפואית בלידה או בהיריון שמהוות את החלק הארי של תביעות מסוג זה. עם זאת, לא אחת מוגשת תביעה בגין אי תיעוד של רישום רפואי שיכול להוות עילה להגשת תביעה בפני עצמו.

החשיבות של התיעוד

כל הליך רפואי בדגש על הליכים כירורגים צריכים להיות מתועדים באופן קפדני וכמובן שהמידע הרפואי צריך להישמר ולהיות מתויק זמן רב לאחר שהפרוצדורה הרפואית הסתיימה. בעקבות התיעוד ניתן להתחקות אחר השתלשלות העניינים במקרה של כל חולה וחולה ובמקרה של משפט כל הניירת הרפואית יכולה לשמש כעדות או כראיה לכל דבר ועניין.

לפיכך, במידה והחולה תובע את הרופא שטיפל בו בגין טיפול רשלני, יכול הרופא לשלוף את התיעוד של מהלך הטיפול ולהוכיח כי נהג במטופל באופן אחראי וכי לא התרשל בעבודתו. במקרים בהם מוגשת תביעה בגין רשלנות רפואית והמידע הרלוונטי לא נמצא, מדובר על רשלנות כפולה כיוון שזוהי חובתו של המוסד הרפואי לתעד את ההליכים הרפואיים שהתקיימו בו.

חוק זכויות החולה

לפי חוק זכויות החולה המוסדות הרפואיים בישראל מחויבים לתעד את כל הרשומות הרפואיות ולשמור אותן בארכיון מסודר ונגיש על מנת שהמטופל יוכל לעיין בהן בעת הצורך. הרשומות צריכות לכלול בין היתר את פרטי החולה ופרטי הרופא שטיפל בו, את ההיסטוריה הרפואית שלו, את האבחנות שלו, את התיעוד של כל הבדיקות שנערכו לו, את הוראות הטיפול שניתנו לו ועוד.

מעבר לכך שהתיעוד מחויה על פי חוק ומהווה חלק אינטגרלי בתהליך האבחון והטיפול, הרי שאי תיעוד רישום רפואי יכול לסכן את בריאותו של המטופל, לא פחות מכך.

הייחודיות של תביעות מסוג זה

באופן עקרוני כאשר אדם מגיש תביעה בגין רשלנות רפואית בית המשפט מטיל את נטל ההוכחה על כתפיו. התובע הוא זה שצריך להוכיח כי אכן התקיים יסוד הרשלנות ולא הצד הנתבע הוא זה שצריך להוכיח כי יסוד זה לא התקיים. עם זאת, במקרים שבהם לא קיים תיעוד רפואי או במקרים שבהם הרישום הרפואי לוקה בחסר, חובת ההוכחה עוברת על ידי בית המשפט מהתובע לנתבע.

זוהי הייחודיות של רשלנות רפואית מסוג אי תיעוד רישום רפואי שנחשב לנדיר יחסית.

מקרה לדוגמה

ר.ב היא אישה בת 42 שמתגוררת בחדרה. לפני שבע שנים עברה ניתוח לתיקון הראיה בלייזר לאחר עשרים שנה שבהן הרכיבה משקפיים. לרוע המזל הניתוח הסתבך וכשהתעוררה מההרדמה גילתה לתדהמתה כי איבדה את הראייה בעין שמאל. ר.ב הגישה תביעה בגין רשלנות רפואית ולדברי הרופא המנתח לא מדובר היה במקרה של רשלנות אלא בסיבוך נדיר ואפשרי. לטענתו הסיבוך האפשרי הוסבר לתובעת לפני הניתוח.

כאשר בית המשפט הורה למנתח להציג את טופס ההסכמה מדעת עליו חתמה המנותחת לפני הניתוח, לא הצליח המנתח לאתר את הטופס. חשוב להבין שכל פרוצדורה כירורגית כרוכה באישור של המנותח או של האפוטרופוס שלו. את ההסכמה יש לתת בכתב רק לאחר שהוסברו כל הסיבוכים האפשריים, האלטרנטיביות של הניתוח, התוצאות המצופות ועוד. מאחר והמנתח במקרה הנ"ל לא הצליח לאתר את הטופס המדובר, הוא נאלץ לשלם לתובעת פיצויים על סך מאה אלף ₪.