על פי חוקי הביטוח הלאומי, "נכה" הזכאי לקבלת קצבת נכות הינו לאדם אשר עקב הפגיעה או התאונה שאירעה לו צמצם את כושר השתכרותו העתידי בלפחות 50% וכן לגבי עקרת בית שכושר תפקודה במשק הבית צומצם באותם אחוזים.
זכויות מקבלי קצבת הנכות הינם גם במוסדות שונים כמשרד התחבורה, בינוי ושיכון, רווחה, הנחות במס רכישה ובמס הכנסה ובקופות החולים. חשוב לציין כי אובדן כושר בפחות מ50% אינו מזכה בקצבת נכות.
מעבר לקבלת קצבת הנכות, המוסד לביטוח לאומי מעודד יציאה לעבודה ע"י מתן קצבת נכות בזמן עבודה על פי התיקון לחוק בשנת 2009.
כמו כן מספק המוסד שיקום מקצועי (לנכות מעל 20%) ותו חנייה בהתאם לתנאים הקבועים בחוק. כמו כן כל מקבל קצבה כללית זכאי לתעודת נכה.
הליך הגשת התביעה והוועדה הרפואית
נפגע החושב שעונה על הגדרות החוק לשם זכאות קבלת קצבת נכות חודשית, צריך להגיש תביעה לקצבה על ידי טופס תביעה והצהרה.
המוסד לביטוח לאומי ידון בתביעה תוך 90 יום מקבלתה, על ידי תובע או קרוב אחר בנסיבות שונות, במטרה להצהיר על אי מסוגלות להשתכר בעתיד בלפחות בחמישים אחוז. יש לציין כי במקביל ניתן לתבוע את חברת הביטוח בהליך נפרד לתביעה.
לשם בדיקת הזכאות לקצבת הנכות ודרגת חומרתה, המוסד לביטוח לאומי יזמן את התובע לועדה רפואית, המורכבת מרופא אשר יבחן את הממצאים הרפואיים לשם קביעה שיקבע את אחוזי הנכות.
הרופא המשמש כפוסק רפואי, מונחה על ידי ספר מבחנים מיוחד אשר על פיו מסווגים הליקויים והמחלות השונות על פי קריטריונים שונים לאחוזי נכות.
ספר המבחנים משקלל אחוזים מליקויים רפואיים מצטברים וכן במקרים מסוימים אינו לוקח בחשבון ליקויים רפואיים שלא משפיעים על ההשתכרות העתידית.
בטרם הגדרת הבעיות הרפואיות והתלונות (אפשרי בכתב) מול הוועדה, הרופא המומחה יסקור את התיק ללא נוכחות התובע.
במידה ומתעורר צורך, ייתכן כי הרופא יבצע בדיקה פיסית או ישלח לבדיקות נוספות להערכה כמו למשל במקרים של שילוב ליקויים גופניים מתחומים רפואיים נפרדים. בתום הבדיקה ייקבע אחוז הנכות על פי ספר המבחנים ותחילת תחולת דרגת הנכות.
שיעורי סכום הקצבה מפורטים בתקנות הביטוח הלאומי. יש לציין כי ישנה תוספת תשלום בגין ילדים ובני זוג, כמו כן על תלויים או אף תיתכן שינוי שלילי בסכום הקצבה כהפחתת קצבה בשל הכנסות נוספות.
ערר על החלטת הוועדה הרפואית
במידה והחלטת הוועדה הרפואית אינה תואמת את ציפיותיו של התובע ואינה מתאימה לו, יוכל התובע להגיש ערר על החלטת הוועדה. יש להבדיל בין שלושה סוגי עררים מתחומים שונים:
א.ערר על אחוז הנכות הרפואית שנקבעה-זכות ערר זו הינה אפשרית רק למבוטח שנקבעו לו פחות משמונים אחוז של נכות רפואית או פחות מ74% בדרגת אי הכושר. יש למסור בתוך 60 יום מקבלת ההחלטה את הערר בפני הועדה הרפואית לעררים המשמשת בערכאה סופית, למעט דיון בשאלת חוק הניתנת לבדיקה על ידי בית הדין האזורי לעבודה.
ב. ערר על דרגת אי הכושר-אפשרי לתביעה למבוטח שנקבע לו אי מסוגלות עתידית בפחות מ50%. תביעה זו תימסר גם כאמור בתוך 60 יום אל הועדה לעררים. ואל בית הדין בנסיבות פרשנות משפטית.
ג. כמו כן ישנה אפשרות לערער על קביעות שונות של פקיד התביעות והחלטותיו בתוך 12 חודשים מקבלת ההחלטה אל בית הדין האזורי לעבודה.
לסיכום, נמצאנו למדים כי נפגע מתאונה או מחלה זכאי לזכויות שונות עקב היותו נכה, בין השאר לקבלת קצבת נכות במידה וכושר ההשתכרות העתידי ירד משמעותית. קבלת קצבה זו כרוכה בהגשת תביעה ועמידה בפני ועדה רפואית.
אולי יעניין אותך גם:
