זכויות בעלי צרכים מיוחדים – איך הכי נכון להתכונן לוועדה רפואית?

כאשר אדם שנפצע מגיש תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי מגיע לביתו זימון להופעה בפני ועדה רפואית. הועדה הרפואית היא חלק אינטגרלי וחשוב מאוד של ההליך למימוש כל הזכויות הרפואיות. הועדה היא זו שקובעת את אחוזי הנכות של הנפגע ולאחר מכן היא מעבירה את המלצותיה לוועדה נפרדת על מנת לקבוע את גובה הקצבה.

זכויות בעלי צרכים מיוחדים הינו מושג רחב מאוד הכולל בתוכו – נפגעי עבודה שאיבדו את כושר עבודתם, בעלי מחלות קשות, בין אם קרו במהלך החיים ובין אם מלידה וכן הלאה.

כל אדם למעשה הזקוק לעזרה מהמדינה, יכול להחשב בעל צרכים מיוחדים. ביטוח לאומי בכלל והועדה הרפואית בכלל, קובעת על פי קריטריונים מסוימים את הדרגות סיוע שצריך כל אדם אשר מגדיר עצמו "בעל צרכים מיוחדים", וקובעת למעשה את אחוזי הנכות ואת דרגת אי הכושר של התובע.

הועדה קובעת את כל אלו באמצעות בדיקה גופנית של התובע על ידי רופא הוועדה וכן על ידי בחינת המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למקרה השופכים אור על תפקודו ועל חומרת מצבו של התובע.

הוועדה הרפואית מורכבת מרופא אחד או יותר שמתמחים בתחום הרפואי הקשור לפגיעה של התובע וממזכיר ישיבה שתפקידו לרשום את הפרוטוקול. כאשר התובע סובל ממספר פגיעות, לדוגמא נוירולוגית ואורתופדית, הוא יזומן לשתי ועדות שונות ובכל אחת ישב רופא מומחה בחום הרלוונטי.

התנהלות הפגישה עם הוועדה הרפואית

בשלב הראשון התובע (או לחילופין האפוטרופוס החוקי, שכן אם מדובר בילד בעל צרכים מיוחדים או אדם שאינו יכול לעשות זאת בשל מצבו) מתבקש להציג בפני הוועדה תעודה מזהה עם תמונה. לאחר מכן, התובע מתבקש לספר לוועדה על הליקויים מהם הוא סובל וכיצד מצבו הרפואי משפיע על עבודתו ועל שגרת חייו. לאחר שלתובע יש הזדמנות להציג את הדברים בעל פה מתבצעת, במידת הצורך, בדיקה גופנית על ידי רופא הוועדה.

לשמיעת טענות התובע ישנה חשיבות רבה, משום שהיא מפיחה חיים במסמכים הרפואיים היבשים. אולם, חשוב לזכור שכל התלונות שהתובע מציג בפני רופא הוועדה חייבות להיות מגובות במסמכים רפואיים. הועדה הרפואית אינה יכולה לבסס את עמדתה בנוגע לקביעת אחוזי הנכות ללא מסמכים שיכולים לתמוך בה ולבסס אותה.

לתובע יש זכות להגיע לפגישה עם הוועדה יחד עם מלווה אחד, למשל: בן משפחה או עורך דין. מלווה זה יכול לדבר בשמו ולהציג את טיעוניו בפני הוועדה.

אחוזי נכות ואי כושר עבודה

תפקידו של רופא הועדה הוא לתרגם, לפי התרשמותו, את מצבו הרפואי של התובע לאחוזים של נכות רפואית באמצעות מבחנים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי אשר מציינים עבור כל ליקוי או מחלה את אחוזי הנכות שיש להעניק להם.

כאשר לתובע יש אחוזי נכות גבוהים מספיק, בנוסף לאחוזי הנכות הרפואית, רופא הועדה יקבע גם דרגת אי כושר עבודה, ובהתאם לזאת המבוטח יקבל קצבה חודשית מהמוסד לביטוח לאומי.

לאחר הפגישה עם הוועדה תישלח קביעתה לתובע בדואר, למעט במקרים בהם הוועדה מבקשת מהתובע להמציא לה מסמכים נוספים או שיש לערוך בדיקות נוספות כדי להכריע לגבי מצבו הרפואי. כאשר הוועדה מרגישה צורף לערוך בדיקות נוספות או לקבל מסמכים רפואיים נוספים היא שולחת בקשה לביתו של הנפגע ולאחר שזו תקבל את המסמכים ותבחן אותם היא תשלח את תשובתה במהרה.

ערעור על קביעת הוועדה

אחוזי נכות – ניתן להגיש ערר בפני הוועדה הרפואית לעררים אם נקבעו על ידי הוועדה הרפואית פחות מ-80% נכות רפואית. הערר נבדק על ידי הוועדה הרפואית לעררים אשר מתכנסת בהרכב של שניים או שלושה רופאים אשר דנים בנימוקיו של המערער על ההחלטה של הוועדה הרפואית.

דרגת אי כושר – ניתן להגיש ערר על דרגת אי כושר, אם נקבעה על ידי הוועדה הרפואית דרגת אי כושר שלא עולה על 74% או על החלטה שאין איבוד כושר עבודה כלל. הערר נבדק על ידי ועדת נכות (עררים), אשר מתכנסת בהרכב של שניים או שלושה מומחים בתחומי השיקום הרפואה והתעסוקה.

את הערר יש להגיש בכתב, בתוך 60 ימים מיום קבלת מכתב החלטת הוועדה, לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריו של המערער..