אובדן כושר עבודה – בחינה על ידי הועדה הרפואית

היכולת שלנו לעבוד ולפרנס את עצמנו היא פעמים רבות מובנת מאליה ואנחנו לא עוצרים לחשוב על כך, עד לרגע שיכולת התפקוד שלנו נפגמת. אובדן כושר עבודה יכול שיגרם מסיבות שונות, כמו: מחלה קשה, תאונה מצערת או עקב מצב נפשי חמור.

מעבר לזכויות מכוח פוליסות ביטוח פרטיות יש לנפגע זכות לדרוש פיצויים ועזרה מהמוסד לביטוח לאומי. כל אזרחי המדינה מבוטחים על ידי המוסד לביטוח לאומי במקרה של אובדן כושר עבודה זמני או לצמיתות. ניתן לקבל גמלת דמי פגיעה, שתוקפה תשעים ימים, ובמידה ואובדן כושר עבודה נמשך לקבל קצבת נכות שמתקבלת כל חודש במקום המשכורת החודשית מהמעביד.

סמכות הוועדה בקביעת אחוזי נכות

הוועדה הרפואית פועלת מכוח חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995. הווועדה הרפואית מטפלת בכל התביעות של מבוטחים שהמוסד לביטוח לאומי אחראי על הוצאתם לפועל ותפקידה לברר את אחוזי הנכות המגיעים למבוטח מהמוסד.

ההחלטות של הוועדה הרפואית הן הרות גורל ולדרגת הנכות הרפואית אשר נקבעת על ידה ישנן השלכות רבות על המשך חייו של המטופל.

ישנם שני דרגים של ועדות רפואיות, ווועדה מדרג ראשון וועדה מדרג שני. הוועדה הראשונה בודקת את סוג הנכות ואת חומרתה והוועדה השנייה היא ועדת ערר הדנה בהתנגדויות המבוטחים להחלטת הוועדה הראשונה.

הרכב הוועדה הרפואית

על פי תקנות הביטוח הלאומי על הווועדה מדרג ראשון להיות מורכבת מפוסק רפואי או ממספר מומחים בשני ענפי רפואה וממזכיר אשר מתעד את ההליך. במידה והמבוטח סובל מיותר משלוש ליקויים על הוועדה להיות מורכבת ממומחים רפואיים בתחומים הרלוונטי לליקויים אולם התקנות לא קובעות חובה על הוועדה לכלול מומחה רפואי אחד בכל תחום של ליקוי.

המומחים הרפואיים שיושבים בווועדה הראשונה ממונים על ידי שר העבודה והרווחה ולא על ידי המוסד לביטוח לאומי, זאת בכדי להבטיח שהחלטתם תהיה אובייקטיבית ונקיה משיקולים זרים.

וועדת העררים

וועדת העררים, הוועדה מדרג שני, היא ועדת ערעורים על החלטת הווועדה הראשונה. ניתן לערער על שלושה סוגי החלטות של הוועדה מדרג ראשון: ערעור על דרגת אי כושר, ערעור על אחוזי הנכות שנקבעו וכן על החלטות שונות של פקידי התביעות.

כאשר נקבע למבוטח דרגת אי כושר בסדר גודל של פחות משבעים וארבעה אחוזים או אחוזי נכות נמוכים משמונים אחוז, הוא רשאי להגיש ערר לוועדת העררים עד שישים ימים לאחר שהתקבלה ההחלטה בווועדה הראשונה. ההחלטה של וועדת העררים היא סופית ולא ניתן לערער עליה.

הליך הבדיקה לאדם שתובע אובדן כושר עבודה

לפני תחילת הפגישה עם המבוטח הרופאים המומחים שיושבים בווועדה מעיינים בתיקו הרפואי ולאחר כניסתו לחדר מתחיל תהליך הראיון. בראיון הרופאים מפנים למבוטח שאלות לגבי מצבו הרפואי ולעיתים, אם נדרש, מתבצעת בדיקה רפואית לצורך הוכחה שאדם אכן איבד את כושר עבודתו.

חשוב לדעת שלמבוטח אין זמן רב להציג את חומרת מצבו הרפואי בפני הוועדה ולכן כדאי להגיע אל הראיון מסודרים. מומלץ לאסוף את כל המסמכים הרפואיים וחוות דעת של רופאים מומחים, אם ישנן כאלה, שיש ברשותכם ולסדרם בצורה מאורגנת בקלסר.

פריסה מסודרת של המצב הרפואי ושל השתלשלות האירועים תשפר את הסיכויים שהוועדה תבחן את כל המסמכים הרלוונטיים למקרה ותוכל לקבל תמונה כנה של המצב הרפואי.

לסיכום

להחלטת הוועדה הרפואית יש השפעה רבה על המשך חייו של המבוטח, לכן יש להגיע לראיון מוכנים עד כמה שאפשר ולהציג את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים בצורה מסודרת.

ייצוג מקצועי על ידי עורך דין המתמחה בתחום יכול גם כן לשפר את סיכויי הצלחה של הראיון. יש לזכור כי ההחלטה של הוועדה הראשונה אינה סופית ושעומדת למבוטח הזכות לערער עליה..